Демонстрация герметичности роговичного разреза при пальцевой компрессии после инстилляции флюоресцеина
Дополнительно И. Говард Файн, доктор медицины, клинический профессор офтальмологии Офтальмологического института Кейси, Орегонского университета науки и здравоохранения (Портланд, штат Орегон), представил доказательства безопасности РР, которые он внедрил более десяти лет назад. Кроме того, он указал на возможные недостатки исследований, предполагающих связь между проведением РР и возрастающей частотой эндофтальмитов, и предположил существование альтернативных факторов, ответственных за возникновение этих случаев.
Однако, подытоживая, д-р Файн указал, что тщательное выполнение надреза и четкая хирургическая техника являются критическими факторами, влияющими частоту и риск заболевания эндофтальмитом, и представил собственный протокол операции, направленный на максимальную безопасность.
"На протяжении последних восьми лет мы осуществили более 7 000 операций факоэмульсификации с использованием РР и не наблюдали ни с одного случая эндофтальмита, и я не думаю, что такие результаты являются следствием простого везения. Однако я здесь не для того, чтобы продвигать корнеальный разрез, поскольку я верю, что хирурги должны использовать те методики, которые они могут осуществить с наиболее воспроизводимыми и безопасными результатами. Не все РР одинаковы, и основой минимизации риска эндофтальмита является тщательное внимание к деталям", - сказал д-р Файн.
Ретроспективные исследования
Д-р МакДоннелл представил результаты двух крупных исследований, проведенных в Офтальмологическом институте Уилмера, которые демонстрируют возросшую частоту эндофтальмитов. В своем систематическом обзоре и экспертной оценке англоязычной литературы, опубликованной в период с 1964 по 2002 гг., Табан и коллеги выявили, что частота эндофтальмитов после катарактальной хирургии увеличилась с 1992 года в сравнении с уровнем данного осложнения за три предыдущие десятилетия.
Построив графики частоты эндофтальмитов после катарактальной хирургии, исследователи обнаружили тенденцию постепенного их снижения в период с 1963 по 1991 гг., которая впоследствии обратилась. В то же время анализ частоты эндофтальмитов после сквозной кератопластики выявил противоположное.
После анализа статей по катарактальной хирургии за период 1992-2003 гг. в отношении зависимости частоты эндофтальмитов от типа надреза, РР связали со значительно повышенным риском (больше от 2,5 до 3 раз), по сравнению с группами пациентов которым использовали склеральные и лимбальные разрезы, как сообщил д-р МакДоннелл.
Во втором исследовании, которое кратко описал д-р МакДоннелл, доктор Эмили Вест и коллеги проанализировали базу данных Medicare в отношении случаев эндофтальмита. Данный обзор включал информацию о более чем 500 000 операциях и о 1 079 случаях эндофтальмита. Анализ показал, что частота острого эндофтальмита с 1998 по 2001 гг. была значительно больше, чем за предыдущие четыре года с 1994 по 1997 гг., то есть, соответственно, 2,5 против 1,8 заболеваний на тысячу пациентов в год.
Отметив, что различные исследования показывают значительные изменения внутриглазногодавления в раннем послеоперационном периоде в результате мигания, зажмуривания или сжатия век и что низкое внутриглазное давление вызывает зияние корнеальных ран, МакДоннелл постулировал, что РР могут увеличивать склонность к эндофтальмиту в следствие затекания жидкости содержащей патогенную микрофлору, с поверхности глаза, в переднюю камеру.
Вид изнутри глаза
Для исследования данной гипотезы он провел эксперимент с использованием камеры Мияке на трупных глазах. После проведения РР, были удалены радужка и часть сосудистой оболочки для лучшей визуализации внутренней стороны раны. Затем на поверхность роговицы был нанесен краситель (Индийская тушь). При пальцевом массаже глаза снаружи можно было заметить, как частички туши проникают в переднюю камеру. Гистологические исследования показали, что тушь проникала вдоль по надрезу и накапливалась в слоях стромы роговицы.
"Эксперимент с внешним массажем моделирует то, что может произойти, когда пациент давит на веко при послеоперационной инстилляции лекарств. Данное исследование подтверждает возможность в некоторых случаях проникновения поверхностной жидкости через РР и попадания ее во влагу передней камеры в тот период пока операционная рана еще не зажила", - сказал д-р МакДоннелл.
Он отметил, что во втором исследовании, проведенном доктором Вальтером Старком, на глазах после катарактной хирургии с использованитем РР было заметно, что, хотя надрезы и не протекали, при пальцевом массаже глазного яблока, на этапе ослабления давления, кровь из лимбальных капилляров проникала в переднюю камеру.
"Мы верим, что внедрение РР стало значительным вкладом в технологию хирургического лечения катаракты. Однако мы также полагаем, что следует сконцентрировать внимание на поведении таких надрезов в раннем послеоперационном периоде и четком определении механизмов и причин повышения частоты эндофтальмитов", - сказал д- р МакДоннелл.
Комментируя два последних исследования, д-р Файн выразил озабоченность тем, что методы пальцевого массажа, используемые для изменения внутриглазного давления не приводили к физиологическим изменениям и поэтому не были клинически адекватными. Более того, он подчеркнул, что эндотелиальная помпа, которая обеспечивает герметизацию клапанного РР, в трупных глазах не функционирует.
"Брэд Шинглетон и я обнаружили, что внутриглазное давление составляет менее 10 мм рт. ст. от 15% до 20% глаз через два часа после операции. Однако, несмотря на возможность значительных колебаний внутриглазного давления в ряде случаев, никто из нас не отметил возросшей частоты эндофтальмитов", - подчеркнул д-р Файн.
Роль других факторов
Д-р Файн предположил, что фактором, способствующим повышению риска, является изменение резистентности бактерий к антибиотикам, используемым в ходе операции для профилактики эндофтальмита. В то время как в конце 1990-х гг. грам- положительные бактерии взятые в посевах у пациентов с эндофтальмитом были полностью чувствительны к доступным фторхинолонам, в течение следующих трех лет они выработали полную резистентность.
"В двух исследованиях шведские хирурги сообщали, что, столкнулись с наиболее низкими уровнями эндофтальмита несмотря на возросшее применение РР. Для профилактики они использовали внутрикамерный цефуроксим", - сказал д-р Файн.
Факт существования кривой обучения при выполнении РР наводит на мысль о том, что ошибочная методика может привести к плохой архитектонике надрезов, что может приводить к повышению рискаэндофтальмита. Акцент на укорочение времени операции, который делается в последнее время, может сыграть негативную роль, а также привести к элиминации некоторых этапов операции, играющих важную роль в максимальной ее безопасности.
"Внимание к деталям является критическим, и даже спустя много лет я все еще осуществляю каждую операцию как новичок, придерживаясь той же технологии для снижения риска эндофтальмита", - отметил д-р Файн.
Его методика включает тщательную подготовку операционного поля, выбор эффективного режима антибиотико- профилактики и внимание к различным факторам, влияющим на архитектуру надреза для обеспечения эффективной работы эндотелиальной помпы и процессов заживления.
При приготовлении операционного поля д-р Файн использует 5% повидон-йод устранения микробной флоры из коньюнктивальной полости, слегка выворачивает ресницы кнаружи, закрывает стерильной пленкой мейбомиевы протоки и помещает тампон на латеральный угол глазной щели.
Он придерживается методики расположения РР темпорально, поскольку такое расположение нейтрализует вектор силы при мигании веком и практически устраняет возможность нарушения герметичности разреза. По тем же причинам он отдает предпочтение лимбальным послабляющим надрезам для коррекции астигматизма.
Д-р Файн подчеркивает роль использования вискоэластика, который поддерживает форму передней камеры глаза и обеспечивает планируемое выполнение надреза. Для обеспечения надлежащей архитектуры надрез следует делать в одной плоскости с использованием трапецевидного лезвия, которое обеспечит наиболее прочный надрез, резистентный к разрыву. Наилучшие размеры . это, по меньшей мере, 2 мм в длину и от 2,5 до 3,5 мм в ширину.
Д-р Файн советует хирургам во время удаления катаракты избегать захватывать верхний край надреза пинцетом, перед помещением инструментов в переднюю камеру глаза фиксировать его инструментом вставленным в парацентез, вводить инструменты скошенным краем вниз. Для избежания нарушения архитектуры надреза во время имплантации интраокулярной линзы он предостерегает против агрессивного растягивания надреза, рекомендует использовать фиксационное кольцо для стабилизации глаза и отмечает, что при имплантации линзы инжектор намного более предпочтительней пинцета.
При герметизации надреза д-р Файн обычно осуществляет гидратацию стромы как основного разреза, так и парацентеза. Другими его советами было избежать чрезмерного давления на глаз, наложение бандажной контактной линзы, если поврежден эпителий в наружной части разреза, наложение швов при любом сомнении в герметичности надреза и проверку на фильтрацию с помощью флуоресцеина.
С целью профилактики инфекции д-р Файн использует фторхинолон четвертого поколения, применяемый четыре раза в день, начиная за три дня до операции, который продолжается в послеоперационном периоде.
|
